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详解|中医药如何全程参与抗疫?最新国家诊疗方案拉9页清单

时间: 2022-03-24

来源:澎湃新闻,原题:《详解|中医药如何全程参与抗疫?最新国家诊疗方案拉9页清单》

两年多的抗疫历程,离不开中医药的深度参与。国家卫健委和国家中医药管理局近日最新印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称《方案》)中,对中医治疗方案再度修订,内容大幅扩充。第九版《方案》共用9页篇幅详细编制了中医药抗疫如何“打满全场”,占到《方案》全文近三分之一。

从无症状感染者、密切接触者等医学观察期人群,到确诊病例中由轻到重的不同分型人群,再到儿童这类特殊人群,第九版《方案》中都根据“辨证论治”原则推荐了针对性的中药汤剂或中成药,实现了防、治不同阶段中各类人群的全覆盖。

第九版《方案》的亮点还在于,首次加入了针灸治疗内容,这是结合各地临床救治经验,对中医非药物疗法应用的加强。

由抗疫“三方”转化上市的三款中药新药也首度亮相第九版《方案》。去年3月获批上市的清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒均被写入第九版《方案》,针对性地用于各类确诊病例的临床治疗。

新增中成药适用广泛,轻、中、重、危重型患者全覆盖

中西医结合、中西药并用一直是我国新冠疫情防控的一大特点。第九版《方案》中对于中西药应用均有更新,对比而言,新增中药部分比新增西药部分适用人群更加广泛。

在新增西药部分,第九版《方案》写入国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物,即:PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和国产单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液)。该项修订内容引发广泛关注。

第九版《方案》规定,这两种抗病毒药物的适用人群均为轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17岁,体重≥40kg)患者。其中,PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)限定更细,要求适用人群在发病5天以内。

重型高风险因素人群包括“高龄的、有基础病的、孕妇、儿童、超级肥胖者、重度吸烟者”等,在3月19日召开的国务院联防联控机制新闻发布会上,国家卫健委医政医管局局长焦雅辉如此介绍。她还强调,目前临床病例的实际情况是,轻型病例和无症状感染者的占比相当高,“约占95%以上”。

对比而言,第九版《方案》中的新增中药,体现出适用范围更广的特点,轻型、普通型、重型、危重型患者均有覆盖。

第九版《方案》中的新增中药包括由抗疫“三方”转化上市的三款中成药——清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒,这三款新药首次被纳入“国家诊疗方案”。

这三款中药新药是由武汉抗疫临床一线众多院士专家筛选出的有效方药清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方的成果转化而来,在2021年3月2日获批上市。

对于“三方”转化为中药新药上市,中国中医科学院院长黄璐琦院士曾在接受新华社采访时表示,“中医药科技原创优势转化为重大成果,说明我们在这次抗击新冠肺炎疫情中所使用的中医药理论、临床救治的疗效和所取得的科学数据,得到充分认可,变成了物化载体。”

更早前,清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方在2020年8月印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》中已有推荐,在2022年3月14日最新印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中,清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒终于得以亮相。

第九版《方案》中,清肺排毒汤、清肺排毒颗粒适用范围相同。《方案》中写道,结合多地医生临床观察,这两种药物适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

清肺排毒汤是传统中药饮片,需水煎服,每天一付,早晚各一次。对于清肺排毒汤的服法,《方案》中特别规定,“如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。”转化为中成药后,清肺排毒颗粒的服用方法则大大简化,只需开水冲服即可。

此外,宣肺败毒颗粒、化湿败毒颗粒分别适用于普通型、重型患者中有相应证候者。《方案》规定,对于普通型患者中表现为“湿毒郁肺证”者,推荐处方为宣肺败毒方,推荐中成药为宣肺败毒颗粒。对于重型患者中表现为“疫毒闭肺证”者,推荐处方为化湿败毒方,推荐中成药为化湿败毒颗粒。

值得注意的是,第八版方案中的藿香正气胶囊(丸、水、口服液)、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)等4款“老药”仍然保留在第九版《方案》中,仍用于医学观察期人群。

按照2021年5月印发的《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》,无症状感染者、密切接触者、入境人员、出院患者等均须纳入医学观察。在我国近期本土疫情中,无症状感染者比例大幅增加,几款久经考验的中药“老药”应用将更加广泛。

“辨证论治”贯穿始终,中药注射剂应对重症得以延续

整体来看,第九版《方案》中的“中医治疗”部分将近写满 9页,占到了方案全文的近三分之一,这部分遵循中医原理和理论特色,对不同轻重分型、证候类型的患者推荐了针对性的治疗方案。

对于中医防治新冠的切入点,此前,中国工程院院士、天津中医药大学名誉校长张伯礼在接受澎湃新闻采访时解读到,“西医关注的是病毒,而中医关注的是症状、证候,是病毒侵袭到人体以后,人体对它产生的反应,这些反应的表现是我们的关注点。”

第九版《方案》明确写道,新冠肺炎属于中医“疫”病范畴,病因为感受“疫戾”之气,各地可根据病情、证候及气候等情况,参照方案进行“辨证论治”。

“病毒侵袭人体,有哪些表现是治疗的关键,我要调整(这种)不适的状态,叫‘辨证论治’”。张伯礼解读道。

在第九版《方案》中,轻重程度不同的确诊病例,被再次分为不同的证候类型,以此推荐相应的治疗方案。

如,对于普通型确诊病例,第九版《方案》中分为“湿毒郁肺证”、“寒湿阻肺证”、“疫毒夹燥证”三种证候类型,分别推荐了不同的治疗方案。

与第八版诊疗方案相比,第九版《方案》普通型确诊病例中的“疫毒夹燥证”是新补充的证型。其临床表现为:恶寒,发热,肌肉酸痛,流涕,干咳,咽痛,咽痒,口干、咽干,便秘,舌淡、少津,苔薄白或干,脉浮紧。其推荐处方为宣肺润燥解毒方,该方剂也最新增补的。

对于轻型、重型、危重型确诊病例,第九版《方案》中的证候类型均延续了第八版诊疗方案,轻型分为“寒湿郁肺证”、“湿热蕴肺证”;重型分为“疫毒闭肺证”、“气营两燔证”; 危重型只有“内闭外脱证”一种。值得注意的是,对于重型病例,近两版《方案》均建议处方汤剂可口服或鼻饲。

延续之处还在于,对于重型、危重型病例的治疗,近两版方案均推荐了多款中药注射液。如,重型病例中的“气营两燔证”及危重型病例,都推荐了血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。并提示到,“功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种”,且“中药注射剂可与中药汤剂联合使用”。

上述推荐药物中的血必净注射液是抗疫“三药三方”中的一款中药“老药”, 在2003年非典期间研发上市,由我国危重病急救医学的奠基人和开拓者王今达通过不断优化清代“血府逐瘀汤”组方,由红花、赤芍、川芎、丹参和当归组成。

据《光明日报》此前报道,血必净注射液可以促进炎症因子的消除,主要用于重型和危重型患者的早期和中期治疗,可以提高治愈率、出院率,减少重型向危重型方面的转化概率。

不久前,张伯礼在接受澎湃新闻采访时表示,对于重症的患者一定要中西医结合,“用西医的循环支持来保住病人的生命,而中医药去帮忙解决一些棘手的病理阶段或者是环节”。

他举例道,“像肺部有炎症的病人,用抗生素、用少量的激素控制不理想的时候,加一点清热解毒的中药注射剂,如热毒宁、痰热清,也会有效。”

第九版《方案》中也如此提示,对于重型和危重型病例,有病毒感染或合并轻度细菌感染时,推荐使用热毒宁注射液或痰热清注射液、或喜炎平注射液。

两个首次:儿童患者被“圈出”,针灸治疗获“认证”

第九版《方案》中结合儿童患者特点,增加了儿童中医治疗相关内容。这是诊疗方案中一个亮眼的突破。

“第九版方案首次提出儿童新冠的中医治疗,这在以往国家方案中并未提到过。”河南中医药大学第一附属医院副院长、儿科医学院党委书记任献青在接受媒体采访时表示。

第九版《方案》写道,儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致,治疗参照成人中医治疗方案,结合儿童患者临床症候和小儿生理特点,辨证酌量使用。可选择儿童适用中成药辨证使用。

对于上述内容,任献青表示,这相当于给儿童新冠患者和儿科医生提供多种选择,在第九版《方案》基础上,结合各地方案和临床特点辨证使用。

事实上,在第九版《方案》出台前,各地已对儿童新冠病例的中医治疗有所探索,2021年11月,河南省印发《儿童新冠肺炎中医防治方案》,制定了详细的儿童新冠肺炎诊疗上的治疗方案、用药用量、中医预防方等细则。

上述河南方案的制定背景是,2021年11月3日以来,河南省出现新一轮本土疫情,此轮疫情最大特点为儿童患者比例较高。及至今年1月发现的天津奥密克戎疫情,儿童病例占比大再度引发关注。当时,张伯礼在接受媒体采访时解释到,并不是因为儿童易感,只是因为疫情最初的爆发地是托管班,后期成年人、老年人发病趋于常态。

近期,张伯礼在接受澎湃新闻采访时回顾到,“这次天津(疫情)的情况有点特殊,就是儿童感染比较多,有一百多例儿童患者,这么多儿科病人是我们第一次处理,所以也针对儿科病人制定了儿童的中西医结合治疗方案,取得了很好的效果。”

除儿童被特别“圈出”外,第九版《方案》的另一个首次就是写入针灸治疗。

国家卫健委医政医管局3月15日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》修订要点介绍,第九版《方案》增加了针灸治疗内容,这是结合各地临床救治经验,对中医非药物疗法应用的加强。

第九版《方案》中,针灸治疗内容分为推荐穴位和针刺方法两部分,对于轻型病例、普通型病例、重型病例、危重型病例中的4种证候类型均有针对性治疗,恢复期也有相应推荐。如,对于轻型病例中的“湿热蕴肺证”,推荐穴位为合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞;针刺方法为,每次选择3个穴位,针刺采用平补平泻法,得气为度,留针30分钟,每日一次。

近日,世界针灸联合会主席刘保延教授在接受媒体采访时介绍,轻型时,疫邪初入,用针刺能去除疫邪;普通型的疫毒已经对肺脾等脏器功能有了明显影响,用针刺为了保护脏器、减少损伤;重症患者的损伤已经发生,针灸治疗是辅助脏器功能恢复;恢复期为了清除余毒、恢复元气。

刘保延还介绍,针对不同的救治目标,针灸治疗新冠肺炎借鉴了古代文献、现代临床研究和基础研究的证据,吸纳了以往研究中的经验,通过针灸改善肺功能、调节机体先天免疫、实现抗炎—促炎因子的平衡,激活迷走—胆碱通路,实现对呼吸系统调节和肺炎损伤的保护。

第九版《方案》的新调整正在此轮疫情防控中逐步落地。

在3月17日召开的吉林省疫情防控发布会上,吉林省吉林市新冠疫情救治专家组中医组组长姜殿德介绍,当地本轮疫情发生后,对核酸检测结果阳性人员、封控人员、医护人员等重点群体,立即启动了中药治疗及干预。下一步,根据第九版诊疗方案,还要增加针灸等非药物疗法的应用,以及针对儿童患者的中医中药治疗。


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